Coumarine gebruik - evt. i.c.m. LMWH (zie bijlage A)

Informatieoverdracht bij nieuwe c.q. op te starten patiënten

Van de voorschrijver (specialist, specialist Ouderengeneeskunde, huisarts) wordt verwacht:

Bij het voorschrijven:

• Bepaalt het type antistollingsmiddel, opstartdosering van de orale antistolling en de eerste controle (zie achtergrondinformatie bijlage A.2);
• Bepaalt indien mogelijk de stopdatum;
• Geeft gebruik LMWH door aan de trombosedienst (TD);
• Beoordeelt comedicatie en verzorgt recepten (recept voor minimaal 5 dagen spuitjes LMWH; toediening op geleide PT-INR );
• Indien de voorschrijver een specialist is, meldt deze het starten van de antistolling direct aan de huisarts/specialist ouderengeneeskunde en de openbare apotheker, eventueel via een voorlopige ontslagbrief. De schriftelijke informatie wordt binnen twee weken verstrekt en bevat tenminste die gegevens die ook aan de TD worden gemeld.

Informeert patiënt over:

• Reden voorschrijven antistollingsmedicatie;
• Functie antistollingsmedicatie (kort) / complicaties / medicijninteractie;
• Tijdstip inname (rond etenstijd van 18.00 uur);
• Overname behandeling en rol TD;
• Controledatum PT-INR bij TD;
• Afname bloed bij prikpost of bij immobiliteit aan huis;
• Tot wie zich te wenden bij vragen / complicaties.

Meldt patiënt aan bij TD: via aanmeldformulier (1)

Van de trombosedienst (TD) wordt verwacht:

Informeert patiënt bij de eerste bloedcontrole via:

• Schriftelijk informatiepakket;
• Mondelinge uitleg en/of voorlichtingsbijeenkomst;
• Via website.

Bewaakt de behandelingsduur:

• Informeert bij staken van de coumarine de huisarts of specialist Ouderengeneeskunde, de apotheek en indien van toepassing: de specialist.

Communicatie bij wijzigingen in de medicatie

De apotheker:

• Handelt conform bewakingssignalen landelijke afspraken (G-standaard WINAP);
• Meldt interacterende medicatie naar de TD;
• Meldt wijziging antistollingsmiddel aan TD;
• Meldt stoppen van interacterende medicatie aan TD en huisarts;
• Licht bij interactie orale antistolling, bijvoorbeeld vitamine K, de TD in.

De trombosedienst (TD):

• Informeert de patiënt over de consequenties van de aangepaste dosering en/of controle PT-INR;
• Licht de apotheek in (via fax) bij het stoppen van de antistollingsmedicatie; evenals de huisarts (per zorgmail, brief of fax) en indien van toepassing de specialist;
• Schrijft bij vitamine K dosering een recept uit en informeert de apotheek en patiënt hierover.

Specialist/huisarts/specialist Ouderengeneeskunde (de voorschrijver):

• Stelt bij het stoppen van een interacterend medicijn de apotheek en TD op de hoogte.

Communicatie bij wijzigingen in de toestand van de patiënt

De huisarts / specialist / specialist Ouderengeneeskunde:

Draagt zorg voor melding aan TD bij waarnemen van:

• bloedingen / trombose-uitingen (ook de recidieven);
• Sterke gewichtsdaling c.q. aanvang (vetarm) dieet / cachexie;
• Leverpathologie, hartfalen, nierinsufficiëntie;
• Dementie / vergeetachtigheid;
• Eventueel ingeschakelde mantelzorg (i.v.m. toename medicatietrouw);
• Bariatrische chirurgie

Communicatie bij ingrepen

De uitvoerder van de ingreep / anesthesioloog bepaalt, zonodig in overleg met de voorschrijver, het antistollingsbeleid:

• Datum en type ingreep;
• Gewenste PT-INR of verwijst naar protocol TD;
• Eventueel bekende risicofactoren voor verhoogd trombose- of bloedingsrisico;
• Informeert de TD na de ingreep over eventuele complicaties (m.n. nabloedingen);
• Regelt zonodig ondersteuning door de thuiszorg bij het spuiten van LMWH.

De trombosedienst:

• Regelt stoppen en, in poliklinische situaties, het herstarten van de antistolling en communiceert dit met patiënt en z.n. met de uitvoerder; 
• Schrijft bij het tijdelijk stoppen van de antistolling LMWH voor indien overbrugging van antistolling noodzakelijk is en informeert apotheker, de patiënt en z.n.de huisarts;
• Stelt uitvoerder in kennis van PT-INR (op dag voor de ingreep).

Algemene communicatie vanuit de TD bij coumarines

Naar huisartsen, specialist Ouderengeneeskunde en apothekers:

• Dagelijks worden PT-INR uitslagen > 8 en de eventueel reeds voorgeschreven stopdagen en vitamine K doorgebeld naar de huisarts, specialist Ouderengeneeskunde of bij afwezigheid van de huisarts gefaxt naar de spoedpost of huisartsenpost. Dit in geval van complicaties;
• Huisartsen en specialisten Ouderengeneeskunde ontvangen t.b.v. de controle van de eigen administratie, desgewenst jaarlijks een overzicht van alle patiënten uit diens praktijk die worden gecontroleerd door de TD. Het overzicht omvat: NAW; indicatie; streefwaarde; antistollingsmiddel; start- en stopdatum; reguliere- zelfcontrole- of zelfmanagement patiënt;
• Bij onbevredigende PT-INR instelling die, na (herhaald) mondeling overleg met de patiënt en een schriftelijke waarschuwing, geen verbetering laat zien wordt in overleg met de voorschrijver en eventueel de huisarts de te volgen strategie afgestemd.

Zelfcontrole / Zelfmanagement

• Patiënten die langer dan een maand coumarines gebruiken komen in aanmerking voor het zelfcontrole programma;
• Patiënten krijgen een zelfmeetapparaat van de TD in bruikleen en volgen training van TD;
• De patiënt kan de training en ondersteuning van het zelfcontrole eventueel via internet uitvoeren;
• Patiënten kunnen desgewenst de doseerbrief digitaal ontvangen.

(1) Formulieren zijn te downloaden via de website van de betreffende TD of op te vragen bij de TD van het St. Anna ziekenhuis, Elkerliek ziekenhuis of de TD regio Eindhoven (TDRE).