Beleid 1e lijn

a. Initieel onderzoek door huisarts

1. Anamnese richt zich op het uitvragen van verminderd inspanningsvermogen, kortademigheid, vermoeidheid, orthopnoe, paroxysmale nachtelijke dyspnoe, verandering in gewicht en enkeloedeem. Tevens beoordelen of in de voorgeschiedenis mogelijke oorzaken voor een structurele of functionele hartafwijking bestaan en of er triggers voor decompensatie aanwijsbaar zijn.
2. Lichamelijk onderzoek richt zich op: lichaamsgewicht, polsfrequentie, bloeddruk, centraal veneuze druk (ook de aanwezigheid van hepatojugulaire reflux), hart (ictus palpabel buiten de midclaviculairlijn in rugligging of heffend/verbreed in linkerzijligging, derde harttoon (galopritme), hartgeruisen wijzend op klepafwijkingen), long (crepiteren), oedeem in enkels.
3. Electrocardiogram (ECG).

Wanneer bij 1, 2 en/of 3 afwijkingen worden gevonden, wordt bloedonderzoek aangevraagd waaronder NT-proBNP (of BNP) (1). Bij een normale waarde van NT-proBNP (of BNP) is HF onwaarschijnlijk. Is het NT-proBNP≥125 (of het BNP ≥35 pg/mL), dan is verder onderzoek naar de aanwezigheid en oorzaak van HF geïndiceerd.

b. Eventueel aanvullend onderzoek
Eventueel kan de huisarts voorafgaand aan de verwijzing alvast aanvullend onderzoek aanvragen. Relevant aanvullend onderzoek is:

• Bloedonderzoek
  • Minimale set: Hb, Ht, glucose, TSH, natrium, kalium, kreat/eGFR;
  • Bij aangetoond HF: CRP/leuco diff, ALAT/ASAT/GammaGT, Chol pakket;
• X-thorax

c. Aanvullende diagnostiek in 1½ of 2de lijn
Bij een vermoeden van HF bespreekt de huisarts de noodzakelijke aanvulling van de diagnostiek met een echocardiogram met de patiënt en verwijst daarvoor naar de cardioloog in de 1½ (diagnostisch centrum) of 2de lijn. De uitkomst is het bevestigen of uitsluiten van de diagnose HF en eventueel onderliggend lijden en de behandelbaarheid daarvan. Bij de verwijzing voor echocardiografie worden de volgende gegevens door de huisarts aan de cardioloog verstrekt:

• Relevante gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek;
• Cardiovasculaire voorgeschiedenis, co-morbiditeit en actuele medicatie;
• Uitslagen van laboratoriumonderzoek waaronder het natriuretisch peptide (NT-pro)BNP;
• ECG (indien verricht), en
• X-thorax (indien verricht).

De rol van de cardioloog:

• De uitvoering en beoordeling van het echocardiogram in samenhang met de gegevens van de huisarts en aanvullende klinische bevindingen;
• Het geven van een behandeladvies aan de huisarts of het zelf inzetten van een behandeling, in overleg met patiënt en huisarts;
• Het diagnosticeren van andere cardiale aandoeningen dan HF en zo nodig behandelen in overleg met patiënt en huisarts.

d. Behandeling door huisarts
Nadat de patiënt, dan wel na een consult met behandeladvies, dan wel na behandeling in de 2de lijn is terugverwezen naar de huisarts, wordt de hartfalenbehandeling weer door de huisarts overgenomen (zie ook ‘terugverwijzing naar 1ste lijn’).
Hierbij wordt de medicamenteuze behandeling gecontinueerd of verder geoptimaliseerd volgens het stroomschema in Bijlage C, waarbij bij HFrEF gestreefd wordt naar maximaal verdragen doseringen ACE-remmer (of ARB) en bètablokker. Bij blijvende klachten wordt hieraan een MRA in maximaal verdragen dosering toegevoegd (voor medicatiegroepen zie Bijlage B). Gedurende de instellingsfase van de medicatie komt de patiënt 1 keer per 2 weken op controle voor anamnese, lichamelijk onderzoek (bloeddruk, polsfrequentie, auscultatie hart en longen) en controle van de nierfunctie.
De dosering diureticum wordt periodiek ook zo nodig bijgesteld. Bij HFmrEF en HFpEF wordt de dosering diureticum periodiek zo nodig bijgesteld en wordt de overige medicatie (zoals de antihypertensiva) periodiek geoptimaliseerd. Na iedere aanpassing naar boven van de dosering diureticum, ACE-remmer, ARB of MRA vindt na 7 dagen controle plaats van het kreatinine/eGFR, natrium en kalium.

Bovendien vindt 2 x per jaar bloedonderzoek plaats:

• 1x p/j ‘groot lab’: Hb, ureum, natrium, kalium, cholesterol pakket, kreatinine/eGFR, nuchter glucose, albumine/kreatinine ratio in urine
• 1x p/j ‘klein lab’: natrium, kalium, kreatinine, klaring (eGFR).

e. POH
De POH begeleidt stabiele hartfalenpatiënten onder supervisie van de huisarts. Taken van de POH zijn:

• Voorlichting geven over HF
• Geven van leefstijladviezen
• Aanleren/begeleiden van zelfmanagement
• Uitvoeren van anamnese
• Uitvoeren van metingen (o.a. RR, pols, gewicht)
• Controle op oedeem
• Indien nodig optitreren medicatie (in samenspraak met huisarts)
• IZP maken/aanpassen/delen met andere betrokken zorgverleners
• Signaleren van cognitieve, sociale en psychische problemen

(1) Omdat bij bepaalde hartfalenmedicatie (de ARNI’s) het BNP niet gebruikt kan worden, gaat de voorkeur uit naar het gebruik van NT-proBNP