Beleid 2e lijn

a. Na verwijzing
De cardioloog ziet door de huisarts verwezen patiënten voor het vaststellen van de specifieke cardiale pathologie die het HF veroorzaakt, het vaststellen van de invloed van co-morbiditeit op het HF en het opstellen van een behandelplan. O.b.v. anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en eventueel de eerste resultaten van door de huisarts reeds aangevraagd aanvullend onderzoek wordt een voorlopig onderzoeks- en behandelplan opgesteld.
b. Vervolgonderzoek
Gedurende het eerste consult bepaalt de cardioloog of er vervolgonderzoeken noodzakelijk zijn (zoals laboratoriumonderzoek, thoraxfoto, echocardiografie, MRI, spiro-ergometrie, ischemiedetectie, hartkatheterisatie).
c. Behandeling
De medicamenteuze behandeling in de 2de lijn volgt het stroomschema in Bijlage A. Bij patiënten met hypertensie en HFpEF wordt de bloeddruk gereguleerd tot een waarde <140/90mmHg. Bij HFrEF wordt gestreefd naar maximaal verdragen doseringen ACE-remmer (of ARB) en bètablokker. Bij blijvende klachten wordt hieraan een MRA in maximaal verdragen dosering toegevoegd. Gedurende de instellingsfase van de medicatie komt de patiënt 1 keer per 2 weken op controle bij de (hartfalen-) polikliniek met anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en controle van de nierfunctie.
Bij alle patiënten wordt (na instelling op optimale medicatie) periodiek geïnventariseerd of er een indicatie bestaat voor interventies ter behandeling van het HF of ter preventie van de gevolgen daarvan (zoals CRT-P/D, ICD, klepinterventies).
Bij in de 2de lijn behandelde patiënten wordt de huisarts periodiek schriftelijk op de hoogte gesteld van belangrijke behandelingen en belangrijke aanpassingen in het beleid (inclusief de medicatie).
d. Hartfalenpolikliniek
De zorg voor patiënten met HF is georganiseerd binnen een HF-polikliniek waar HFverpleegkundigen, HF-verpleegkundig specialisten en cardiologen met HF als aandachtsgebied de patiënt behandelen. Iedereen is geschoold in hartfalenzorg. De patiënt komt 14 dagen na het eerste consult bij de HF-verpleegkundige/verpleegkundig specialist voor een tweede consult. Gedurende de fase van optitreren van medicatie komt de patiënt iedere 14 dagen bij de HFverpleegkundige/ verpleegkundig specialist (incl. labonderzoek bestaande minimaal uit natrium, kalium, ureum en kreatinine). Er wordt gebruik gemaakt van een individueel zorgplan, dat de patiënt bij alle bezoeken aan zorgverleners bij zich draagt. Hierin worden de bevindingen als gewicht, bloeddruk en ook een actueel medicatieoverzicht en de wijzigingen bijgehouden.
e. Rol hartfalenverpleegkundige of VS
De verpleegkundig specialist (VS) en/of de verpleegkundige (VP) met aandachtsgebied hartfalen begeleidt en behandelt de hartfalen patiënten op de hartfalenpoli onder supervisie van de cardioloog en fungeert als aanspreekpunt bij de eerste tekenen van exacerbatie en vragen uit de 1ste lijn of van andere disciplines. Het betreft hartfalen specialistische zorg in combinatie met medische zorg. De gesprekstool Motivational Interviewing vormt de basis in gespreksvoering met de patiënt. Iedereen is geschoold in hartfalenzorg. Taken in hoofdlijnen van de VS en VP met aandachtsgebied hartfalen op de hartfalenpolikliniek zijn:

• Voorlichting geven over hartfalen
• Geven van leefstijladviezen
• Aanleren/ begeleiden in vroeg symptoom herkenning
• Aanleren/begeleiden van zelfmanagement
• Uitvoeren van medisch verpleegkundige anamnese
• Uitvoeren van lichamelijk onderzoek
• Uitvoeren van metingen (o.a. RR, pols, gewicht) en controle op oedeem
• Optimaliseren van de medicamenteuze therapie (titratie tot aanbevolen doses)
• Aanvullend onderzoek initiëren
• Consulteren disciplines
• Signaleren van cognitieve, sociale en psychische problemen
• Psychosociale ondersteuning van patiënt en diens naasten
• Begeleiding naar de palliatieve fase
• Communicatie met andere betrokken zorgverleners
• Regionale nascholing van zorgverleners en optimaliseren van regionale ketenzorg

Voor patiënten die in de 2de en 3de lijn behandeld worden is de HF-verpleegkundige 7x24 uur bereikbaar. Dit is per ziekenhuis geregeld en patiënten beschikken over het bereikbaarheidstelefoonnummer.