Behandeling bij nierschade

a. Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

Gericht op zelfmanagement:

• Voedingsadvies m.n. gericht op natriuminname van max. 6 gram/dag en gewichtsadvies, met ondersteunend programma, evt. verwijzing diëtiste. Indien > 75 jaar: stabiel gewicht nastreven;
• Stoppen met roken, met ondersteunend programma;
• Beleid bij dehydratatie.

b. Medicamenteuze behandeling

• Geef de actuele eGFR door aan de apotheker bij voorschrijven van medicatie;
• RAS-remmer (3) bij matig of sterk verhoogde albuminurie, ook bij normotensie (4); 
• Optitreren tot streefbloeddruk (5).

Maximale dosering RAS-remmer; indien de streefwaarde niet wordt bereikt dan een calciumantagonist of thiazidediureticum toevoegen. Bij overgevoeligheid voor ACE-remmers: ATII antagonist (zie CVRM richtlijn), en stappenplan volgens de hypertensie richtlijnen.

Streefwaarden bloeddruk: ≥ 130/180

NB. RAS-remmers zijn mogelijk minder werkzaam bij mensen van het negroïde ras. Kies zonder albuminurie of matige albuminurie eerst voor een calciumantagonist of diureticum, waarbij RAS-remmers aanvullend gegeven kunnen worden. In geval van ernstige albuminurie is een RAS-remmer eerste keus.

NB. Vermijd NSAID's!

c. Controle

Niet medicamenteus:

• Therapietrouw;
• Leefstijl.

Medicamenteus: effect behandeling, compliance en bijwerkingen

• Na start RAS-remmer en bij eGFR < 60: na 1-2 weken controle van K en eGFR;
• Jaarlijks: K.

Labcontrole: eGFR en albumine/creatinineratio in urine

• Jaarlijks:
  • bij normale eGFR in combinatie met matig verhoogde albuminurie;
  • bij eGFR 45-59 in combinatie met normale albuminurie.
• 2x per jaar:
  • bij normale eGFr en ernstig verhoogde albuminurie;
  • bij eGFR 30-44 en normale albuminurie;
  • bij eGFR 45-59 in combinatie met matig verhoogde albuminurie.
• Opsporing van metabole complicaties:
• eGFR < 30 of
• eGFR < 45 met matig verhoogde albuminurie
• eGFR < 60 in combinatie met ernstig verhoogde albuminurie

het volgende aanvullend onderzoek uitvoeren:

• Hb, K, Ca, Fosfaat, (serum) albumine;
• PTH: alleen bij eGFR < 30.

Overig:

• Cardiovasculair risicoprofiel;
• Jaarlijkse medicatiebeoordeling bij patiënten met ≥ 5 medicijnen en een verminderde nierfunctie.

(3) RAS-remmers kunnen leiden tot stijging van het serumcreatinine. Accepteer tot 20%
(4) Normotensie = 140/90, streeftensie voor deze patiënten is: <=130/80.
(5) Bij oudere patiënten dienen de streefwaarden altijd gezien te worden in de context van de patiënt (uitgangsbloeddruk, onderliggend cardiovasculair lijden, kliniek en progressie van nierfunctiestoornissen) en de risico's voor deze specifieke patiënt op orthostase en hierdoor veroorzaakt letsel.