Diagnostiek

Screenen op : risico op ondervoeding

(volgens richtlijn screening en behandeling van ondervoeding:stuurgroepondervoeding.nl)

Ondervoeding bij volwassenen

Bij volwassenen (≥ 18 jaar) wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van:

• Onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden
• Of meer dan 5% in de laatste maand
• Of bij een Body Mass Index (BMI = gewicht / lengte² ) < 18.5 kg/m² OF < 20 kg/m² bij ouderen boven de 65 jaar.

Het starten van sondevoeding is geïndiceerd bij een goed functionerend darmkanaal
indien :

• Meer dan 5 dagen een orale inname van maximaal 50-75 % van de behoefte wordt behaald
  met energie- en eiwitrijke voeding eventueel aangevuld met medische drinkvoeding.
• De verwachting is dat bovengenoemde orale inname de komende 5 dagen niet gehaald
  wordt
• Doordat de patiënt niet (voldoende) kan, mag of wil eten en drinken.
• Patiënt en mantelzorg akkoord en bekwaam blijken om de thuisbehandeling te ondergaan.

Contra indicaties enterale voeding:

• Paralytisch en mechanisch ileus
• Obstructie van het maag-darmkanaal distaal van de sonde
• (toxisch) Megacolon

Keuze toedieningsweg :

Indicatie neusmaagsonde :

• Indien verwachte voedingsperiode korter is dan 6 weken
• En er geen sprake is van obstructie in of naar de maag
• En er sprake is van een normale maagontlediging

Indicatie neusduodenumsonde

• Indien verwachte voedingsperiode korter is dan 6 weken
• En er sprake is van obstructie in of naar de maag
  Indien er sprake is van een gestoorde maagontlediging en/of verhoogde braakneiging

Indicatie PEG

• Bij verwachting dat sondevoeding langer dan 6 weken nodig is
• En via de maag gevoed kan worden

Contra-indicaties PEG

• Gestoorde stolling
• Maligniteit in maag of peritoneum
• Ascites
• Morbide obesitas
• Wanneer het technisch niet mogelijk is om een gastroscoop in te brengen bijvoorbeeld bij
  aanwezigheid van een grote obstruerende tumor
• Indien het colon tussen de maag en de voorste buikwand ligt
• Ernstige ondervoeding bij BMI < 18.5 kg/m² vanwege gestoorde wondgenezing

Indicatie PEJ

• Bij verwachting dat sondevoeding langer dan 6 weken nodig is EN
• Er sprake is van een vertraagde maagontlediging en/of verhoogde braakneiging

Screenen op : risico refeedingsyndroom

(NVO Richtlijn refeedingsyndroom ; Nederlands Voedingsteam Overleg ; november 2019)

Patiënten die langdurig niet adequaat gevoed zijn of om andere redenen ondervoed of een
ernstig te kort aan vitamines of elektrolyten zouden kunnen hebben.

De patiënt heeft 1 of meer van de volgende kenmerken:

• BMI < 16 kg/m²
• > 15% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
• > 10 dagen geen/te verwaarlozen voedselinname ( < 100 kcal/24 uur)
• Lage plasmawaarden elektrolyten voor start voeding (kalium, fosfaat en magnesium)

Of de patiënt heeft 2 of meer van de volgende kenmerken:

• BMI < 18.5 kg/m²
• > 10% ongewenst gewichtsverlies in de laatste 3-6 maanden
• > 5 dagen geen/te verwaarlozen voedsel inname ( < 100 kcal/24 uur)
• Geschiedenis van alcohol- of medicatiemisbruik waaronder misbruik van insuline,
  chemotherapie, zuurremmer of diuretica.

Het refeedingsyndroom wordt gedefinieerd als de ernstige en potentieel fatale verschuivingen in
vocht en elektrolyten die ontstaan bij het starten van (par)enterale voeding bij ernstig
ondervoede patiënten binnen de eerste 72 uur na het starten van de voeding.

Het syndroom wordt gekenmerkt door :

• Stijging van de insulinespiegel
• Hypofosfatemie
• Hypokaliëmie
• Hypomagnesiëmie
• Thiamine deficiëntie
• Symptomatische oedeemvorming

Behandeling risico refeeding syndroom ; voor start voeden (dag 0)

• Suppleer minimaal 30 minuten voor start voeding : 100 mg thiamine
• Laboratoriumcontrole van albumine, leverwaardes en kalium, fosfaat en magnesium.

Controleer:

• Tijdens voeden afhankelijk van afwijkende waardes dagelijks electrolyten t/m dag 3, zo
  nodig tot 10 dagen)
• Op indicatie calcium: bij ernstige hypocalciëmie en/of andere elektrolytenstoornissen, bij
  laag albumine 0.02 mmol/L Ca optellen of aftrekken bij elke gram albumine respectievelijk
  onder of boven een totale serum albumine van 40g/L

Suppleer: tenminste t/m dag 5 of 10 bij ernstige ondervoeding

• Multivitamine en sporenelementencomplex (vitamine bij voorkeur minimaal 200% ADH,
• Spoorelementen minimaal 100% ADH)
  • 100 mg thiamine
  • electrolyten bij klinisch relevante lage en laag-normale plasma concentraties.

Zie hiervoor het acute boekje van Nederlandse Internisten Vereniging https://www.hetacuteboekje.nl
Het is belangrijk om bij een daling van de electrolyten laagdrempelig te starten met suppletie en
indien nodig meerdere bepalingen uit te voeren per 24 uur, maar zeker de eerste 3 dagen.

Sondevoeding wordt pas opgebouwd na dat de normaalwaarden bereikt zijn.