Shared care

Behandeling van de vasculaire risicofactoren vormt een integraal onderdeel van de zorg voor de patiënt na een (cardio)vasculair event. Optimale begeleiding is hierbij essentieel. In principe wordt deze zorg (levenslang) geleverd door de huisartspraktijk met haar ketenpartners in het zorgprogramma CVRM. De zorg vindt zodoende dichtbij de patiënt plaats en in het Individueel ZorgPlan (IZP) wordt tevens aandacht gegeven aan de eventuele comorbiditeit.
Bij een aantal patiënten blijven gedurende langere of kortere tijd ook specialistische controles nodig, vooral in het kader van het orgaanlijden. In die gevallen wordt shared care toegepast. Uitgangspunt bij shared care is dat er een gezamenlijk doel en gezamenlijke verantwoordelijkheid is, waarbij de specialist de regie voert op het orgaanlijden, en de huisarts op het CVRM.

Bij welke patiënten:

• Patiënten die maximaal 2x per jaar bij de specialist komen en niet onder behandeling zijn bij de vasculair internist;
• Patiënten die vaker dan 2x per jaar bij de specialist komen en bij welke cardioloog of huisarts meer specifieke aandacht voor CVRM nodig achten (na onderling overleg).

Taakverdeling bij shared care:

• Specialist: vervolgt en behandelt het orgaanlijden, heeft een signaalfunctie in het CVRM, en interventieert indien nodig;
• Huisarts: voert regie op de CVRM zorg: leefstijladvisering/-begeleiding, begeleiding, bloeddruk- en lipidenbehandeling, controle en aandacht voor/bevorderen van therapietrouw.

Werkafspraken bij shared care:

• De patiënt en diens behandelaars zijn op de hoogte van de shared care samenwerking;
• De specialist geeft in de terugrapportagebrief aan:
  • Indien hij/zij andere streefwaarden adviseert10 voor bloeddruk en LDL dan in de NHG standaard (≤ 2,5 mmol/L);
  • Eventuele medicatievoorkeuren;
  • Gewenste toevoegingen aan het jaarlijks labonderzoek (huisarts regelt dit dan samen met het jaarlijkse CVRM lab).
• De huisarts streeft in de behandeling naar de streefwaarden zoals gecommuniceerd door de specialist (9);
• De door de specialist voorgeschreven medicatie wordt gehandhaafd in de 1e lijn, tenzij deze door bijwerkingen of niet behalen van streefwaarde moet worden bijgesteld;
• De door de huisarts voorgeschreven medicatie wordt gehandhaafd in de 2e lijn, tenzij deze door bijwerkingen of niet behalen van streefwaarde moet worden bijgesteld;
• De huisarts zorgt dat de cardioloog ten tijde van het bezoek aan de cardioloog inzage heeft in het IZP van de patiënt. Hierin staan ook de bloeddrukmetingen, labbepalingen, medicatiegebruik, individuele leefstijldoelen en plannen, zodat er borging is voor gezamenlijke monitoring;
• De cardioloog zorgt dat de huisarts ten tijde van het consult bij de huisarts inzage heeft in de toegepaste zorg in de 2e lijn, zoals bloeddrukmetingen, lab waarden, medicatiewijzigingen en interventies via notities in het IZP e/o door een tussentijdse brief;
• Bij tussentijdse aanpassing van medicatie wordt de ander hierover bericht;
• De huisarts zorgt voor tenminste een jaarlijkse screening van het CVRM lab. Het dubbel bepalen van bloedwaarden in korte tijd dient voorkomen te worden;
• Streven naar optimale en beveiligde digitale communicatie.

(10) Cardioloog streeft bij high risk patiënt een LDL na van 1,8 mmol/L, volgens de ESC richtlijn.